2021年9月7日7时35分左右，位于昆山开发区的元庆铝业（中国）有限公司发生机械伤事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理规定》（国务院令第493号），昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立昆山开发区“9·7”机械元庆铝业（中国）有限公司伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），市应急管理局局长担任组长，组长昆山开发区安全环保局、市安全生产督察组组长担任副组长。组员为市纪委、市公安局、市总工会、市应急管理局、昆山开发区安全环保局相关人员，昆山市人民检察院应邀派员参加。事故调查组按照“四不漏”的原则，通过调查取证、综合分析，查明事故原因，确定事故性质和责任，提出处理建议和整改措施对责任单位和责任人。现将有关情况通报如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况

元庆铝业（中国）有限公司是一家有限责任公司。法定代表人：铃木XX，主要负责人：黄总经理。经营范围：汽车、摩托车用铝合金钢圈、发动机零部件及其他相关零配件、铁网（非出口许可证产品）、机电一体化设备的生产，自产产品的销售，以及本公司生产的同类产品的商业批发。公司及进出口业务。公路普通货物运输。 （依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）

（二）企业安全管理情况

公司现有员工437人，其中安全总监1名，专职安全员1名。制定了《安全生产责任制度》、《安全管理制度》、《设备维护安全操作规程》等，全体员工签署了《安全生产目标责任书》。公司于2019年3月完成三级安全标准化证书换证工作。

公司制定了《设备设施检查、维护、保养制度》，其中第4.1.1条明确规定“d.设备出现故障时，使用部门应填写《设备维修记录表》，设备科设备修好后，值班人员会及时填写记录表并经用户部门确认。”但事故中，现场班组长和质量人员负有实际责任。用于排除设备故障。

公司制定了《数控机床岗位安全操作规程》，其中5.1.3明确规定：“设备维修前，保证维修区域照明充足，首先检查电气、液压、气动动力源是否正常”。断开，并挂上“检修”、“禁止合闸”等警示牌或指定人员进行监控，然后进入机床进行检修作业。现场人员未减产切断电源且未设置警示标志等措施。

（三）事故发生地设备情况

事故涉及的设备为元庆铝业（中国）有限公司MAC5工厂的J线OP1机床，该机床是该公司从上海大隈机械有限公司采购的数控车床。

事故发生后，对设备进行检查发现：

1、事故发生时，机器报警：1794——机器后面的防护罩联锁。关闭后防护盖后可复位报警；

2、机床正常，机床安全联锁正常；

3、机床后部钣金及安全标志正常。

2、事件发生及应急处置

2021年9月7日7时30分左右，元庆铝业（中国）有限公司MAC5工厂夜班质量工李某某，在元庆铝业（中国）有限公司OP1机处加工设备卡盘发生故障时发出报警。 J1线松动。 MAC5工厂代理班长张某正在附近打扫卫生。听到设备报警后，他前去检查。由于设备多次出现异常，李某向张某求助。

经过检查，张某发现机床后部的主轴光眼未对准。当用扳手调整时，发现一把扳手不够用，让李某再拿一把扳手。随后，张某将调整完毕后，走到机床一侧操作控制面板东莞正规私家侦探，并在过程中启动了机床。这时，李某某已经回来，进入了设备内部。设备启动时，李某某被挤压在主轴与机壳之间，导致李某某受伤。整个检查维护过程中，机器后门始终保持打开状态。

张某等现场人员将李某从设备内救出，送往昆山宗仁庆医院救治。上午10点左右，李某某经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故死亡人数

李某某，男东莞出轨取证电话-昆山开发区元庆铝业（中国）有限公司“9·7”机械伤事故调查报告，安徽省泗县人。

（二）直接经济损失

此次事故造成直接经济损失约122万元（含丧葬费、一次性因工死亡抚恤金、供养亲属抚恤金等）。

四、事故原因分析及事故性质判定

(一)直接原因

MAC5厂J线OP1机后门行程开关被人为用扎带绑住，导致联锁功能失效。张某、李某安全意识淡薄。检修时调查有限公司，未按要求切断电源、张贴警示牌。张某在启动设备前没有仔细观察，导致李某被运行中的设备挤压后死亡。

（二）间接原因

1、元庆铝业（中国）有限公司隐患排查治理不力。经检查发现，通行机安全保护装置被人为损坏，但无法完全排除。安全教育培训等安全管理制度未落实，现场安全管理缺失，导致员工违规操作。

2、元庆铝业（中国）有限公司主要负责人黄某未履行安全生产管理职责，未对本单位安全生产工作进行监督检查。

3、元庆铝业（中国）有限公司安全总监、EHS科组长王某某未履行好安全生产管理职责，未能彻底消除机器安全保护装置的事故隐患被破坏。

4．元庆铝业（中国）有限公司安全经理吴某某未履行安全生产管理职责，未彻底消除因人为损坏机器安全保护装置而造成的事故隐患，未按规定履行安全生产管理职责。教育培训落实到位。

5、元庆铝业（中国）有限公司制造部副部长王某某、MAC5厂负责人赵某某、兼职安全员陈某某没有足够的安全意识。现场安全管理未能彻底杜绝人为损坏机器安全防护装置的风险。事故隐患及未能及时发现和制止员工违法作业行为。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，昆山开发区元庆铝业（中国）有限公司“9·7”机械伤人事故为生产安全事故。

五、监督及履职情况

（一）昆山市应急管理局监管

2020年，按照重点企业监督检查计划，对企业进行两次检查，发现隐患4处，整改隐患4处；苏州市局组织第三方服务机构对企业进行深入检查，发现问题28项，整改隐患28项。 。

2021年，按照重点企业监督检查计划，对企业进行两次检查，发现隐患2处，整改隐患2处。

（二）昆山开发区监管

1.检查情况

根据2021年昆山市安全生产监督检查计划，昆山开发区安全环境局对企业进行4次检查，发现隐患8项，完成8项隐患整改。 7月7日，委托第三方机构对该公司进行深入检查，发现问题点80个，其中71个已整改，其余9个整改正在进行中。

二、文件材料的分发

下发转发一切与安全生产有关的文件通知。派发意外警告教育短片、《有限空间作业安全指引手册》及4个特别系列单张；印发《江苏省工业企业安全生产风险报告规定》；分发新的安全生产法；高温熔融金属配送、有限空间管理、爆炸性粉尘、危险化学品使用企业均签订了履行主体责任、守信用承诺书。公司主要负责人已签字。

3、安全会议情况

组织企业参加高温熔炼企业质检、2021年开发区企业安全生产达标论坛、二级安全生产标准化推进会、事故预警教育会。

六、事故责任分析及责任人、责任单位处理建议

1、李某某安全意识淡薄。维修时，他在没有切断电源的情况下进入设备内部保护。他被运行设备压死，对事故负有直接责任。由于李某某在事故中死亡，建议其不承担责任。

2、张某在进行检修时，未按要求切断电源并张贴警示牌，启动设备前未仔细观察。设备启动后，李某被挤死，他对事故负有主要责任。建议昆山市公安局追究张某的刑事责任。

3、元庆铝业（中国）有限公司隐患排查治理不力。经检查发现，通行机安全保护装置被人为损坏，但无法完全排除。安全教育培训等安全管理制度未落实，现场安全管理缺失，导致员工违规作业、责任事故。建议昆山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对元庆铝业（中国）有限公司给予行政处罚中国”。

4．元庆铝业（中国）有限公司主要负责人黄某未履行安全生产管理职责，未对本单位安全生产工作进行监督检查，对事故负有责任。建议昆山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，对黄某给予行政处罚。

5、元庆铝业（中国）有限公司安全总监、EHS科组长王某某未履行安全生产管理职责不到位，未能彻底消除人为损坏造成事故隐患机器安全保护装置。他对这起事故负有责任。责任。建议元庆铝业（中国）有限公司暂停王某某的安全总监、EHS科长职务；建议昆山市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对王某某给予行政处罚。

6、元庆铝业（中国）有限公司安全经理吴某某未履行安全生产管理职责，未能彻底消除人为破坏机器安全防护装置造成的事故隐患，教育培训没有落实到位。对所发生的事情负责。建议元庆铝业（中国）有限公司对吴某某进行处理，并将处理结果报告给昆山市应急管理局。

7．王某某，元庆铝业（中国）有限公司制造部副部长； MAC5工厂负责人赵某某；而MAC5厂兼职安全员陈某某也未能彻底杜绝机器安全防护装置人为损坏事故。存在危险隐患，未能及时发现和制止员工违法作业行为，并承担事故责任。建议元庆铝业（中国）有限公司对王某某、赵某某、陈某某进行处理，并将处理结果报告昆山市应急管理局。

七、事故整改及预防措施建议

（一）落实企业安全生产主体责任。元庆铝业（中国）有限公司必须吸取事故教训，对全体员工进行事故警示教育。要落实公司安全生产责任制度，健全和落实各项安全操作规程。要对员工进行有针对性的安全教育培训，增强员工的安全意识。要进一步开展全厂风险排查，对已排查的风险采取有效控制措施。要做好事故隐患排查治理工作，确保消除事故隐患。应对安全联锁装置进行重大检查，确保联锁装置完好可用。同时，要加强现场安全管理，督促员工严格按照操作规程操作，杜绝“三违”发生。

（二）开展事故预警教育和督导。昆山开发区要及时将此事故通报辖区各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，进行自我反省，汲取事故教训，加强现场处置。安全管理，杜绝类似事故的发生。在日常安全监管工作中，要重点检查违规作业、违规指挥、违反劳动纪律等行为，加大法律法规执行力度，杜绝类似事故发生。

昆山开发区元庆铝业（中国）有限公司“9·7”机械伤事故调查组