调查取证宅[2017]第67号

上海市政府政府对上海Minqiang Fine Chemical Plant的“大调”报告的“调查报告”的批准

市政安全监督局：

上海监督局[2017]的第43号文件被收到。经过研究，市政政府同意上海Minqiang Fine Agemical Factory的“ 5.3”最大爆炸事故的“调查报告”，包括确定事故的性质，对相关负责人的处理意见，事故预防和纠正措施。请敦促相关单位深入学习，严格地实施对负责任的单位和负责人的处理意见，实施相关措施，并确保实施纠正。同时，从一个示例中学习，进一步加强企业生产安全监督，以有效防止类似的事故。

特此已获得批准。

上海市政府政府

2017年7月29日

关于上海Minqiang精美化学工厂的其他重大爆炸事故的调查报告

2017年5月3日，在15:40左右，在桑吉安格区Yezhang Road 501号上海Minqiang Fine Factory，在设备安装过程中发生了其他爆炸，造成3次死亡和3次严重伤害。

根据“中华人民共和国的生产安全法”，“生产安全事故报告，调查处理法规”（州议会命令第493号）和其他相关法律和法规，市政安全监督局与市政监督局，以及市政公共安全局，贸易机构临时企业联合会，企业的贸易机构联合会，诉诸于市政局，贸易局，调查团队，同时委托合格的检查和测试机构参与事故直接原因的识别。

事故调查团队遵守“科学，严格，法律和监管的原则，从事实中寻求真相，并关注有效性”，并进行了深入的调查工作。通过现场调查，调查和取证，综合分析等，确定了事故的原因，原因，伤亡和直接经济损失，确定了事故的性质和责任东莞调查取证正规-市政政府批准了上海Minqiang Fine Agement Factory的“ 5.3”最大爆炸事故的“调查报告”，确定了处理相关负责人的建议，提出了相关负责人的建议，对事故进行了突出的问题和经验，并分析了事故和建议和改进的措施和建议，并提出了强度和改进的工作。

调查确定，上海Minqiang Fine Ampine Factory“ 5.3”的主要爆炸事故是生产安全责任事故。

1。基本情况

（i）事故单位的基本情况

1。上海Minqiang精美的化学厂（以下称为Minqiang工厂）。类型：股权合作系统；住所：桑吉安格区张工业区；法律代表：Gu Taoliang；业务范围：氢氧化铝，精密陶瓷等。

2。上海中央化学设备有限公司（以下称为中圭公司）。类型：有限责任公司（国内合资）；住所：上海金山区Caojing镇的Jingxi村；法律代表：宗中古安；业务范围：化学产品（许可项目除外），塑料产品的制造和安装等。

（ii）其他情况

1。企业的生产状况（铝灰工作室）

Minqiang工厂的铝灰反应车间中有3个反应堆（直径为2米，深3米）。反应产物是铝钠。操作员的工作时间每天分为2个小时：1:30至5:30； 13:30至17:30。主要的操作程序是：从反应器上一班产生的铝酸钠（半液体）；加水并在提取的铝酸钠（半液体）中搅拌；将碱液体（氢氧化钠32％）加入空反应器；依次加入2铲铝粉（由铝冶炼产生的废物残留物）/绕每个反应堆绕边缘调查公司，然后在反应器边缘上打开水阀，并将清洁的水注入反应器直至反应堆已满。

2。设备采购和安装状态

2016年10月，Minqiang Factory通过口头协议订购了两套聚丙烯吸收塔（以下称为吸收塔），并通过口头协议，中东公司负责该设施。

2017年3月，安装了一组吸收塔以吸收生产过程中产生的气味，而另一组套装在到达后没有安装。事故发生前，Gu Taoliang通过电话告知Shen Zhongguan，并要求他派人安装第二个吸收塔。

2。事故发生了，救援局势

在2017年5月3日的8:00左右，Shen Zhongguan安排了该公司的六名员工，包括Hu Renzhong，Shen Jinhui，Shen Jinhui，Yao Shijun，Lu Yujin，Lu Yunfang，Lu Yongfang，Wu Wenjun等。胡里宗（Hu Renzhong）是负责现场的人。 Wu Wenjun由于不适而在下午休息。

在13:40左右，Minqiang工厂的铝灰反应研讨会的运营商Wang Xueshan来到了研讨会，并于当天下午开始了这项工作。

在15:40，Wang Xueshan完成了在三个反应堆中添加碱液体，水和第一轮铝灰，并开始添加第二轮铝灰。同时，在操作平台上，Yao Shijun和另外五个人完成了排气管和烟囱开口的操作，铁法兰装置，排气管中的盲板焊接，排气管的连接和吸收塔空气入口以及吸收塔空气插座和塑料管的连接。当Yao Shijun倒角塑料管开口时，发生了爆炸。

Yao Shijun和Shen Jinhui受到空中的影响，震惊了钢平台。 Hu Renzhong，Lu Yujin和Lu Yongfang被洗净了钢平台。在反应堆前工作的王Xueshan被气波冲洗，左臂被唤醒的反应液燃烧。

在听到爆炸声后，在汽车上休息的吴万朱恩迅速赶到事故现场，立即致电120个紧急电话，并通过电话向宗宗报道了事故。 120名紧急人员到达现场后，被判断为Hu Renzhong和Lu Yujin当场去世。包括Lu Yongfang，Yao Shijun，Shen Jinhui，Wang Xueshan等的四名受伤人士立即被送往上海第一人民医院（南）进行紧急治疗。其中，Lu Yongfang于同一天23:00死于无效的营救。 Wang Xueshan立即被转移到瑞正医院，该医院因化学烧伤而被隶属于上海Jiaotong大学医学院进行治疗。

3。事故造成的伤亡和直接经济损失

（i）事故造成的伤亡案件

1。死者的局势

（1）上海金山区的男性，现年63岁的Lu Yujin与中高公司有事实上的就业关系。

（2）男性的Hu Renzhong，现年48岁，来自上海Jinshan区，与中高公司有事实上的就业关系。

（3）lu yongfang，女性。 53岁，来自上海金山区，与中圭公司有事实上的就业关系。

2。受伤人的情况

（1）上海金山区的男性，现年57岁的男性，与中瓜公司有事实上的就业关系。损伤情况是：掌骨骨折（左手近端3和4 metacarpal骨骼的裂缝）。

（2）Yao Shijun，男性，63岁，来自上海Jinshan区，与中高公司有事实上的就业关系。受伤是：多处伤害；整个体内多发皮肤软组织裂伤；左股四头肌的撕裂；左股骨外侧con的骨切除术；听力障碍。

（3）王Xueshan，现年64岁，来自上海的金山区，与Minqiang工厂有事实上的就业关系。损伤情况是：第二度化学燃烧（化学气体爆炸燃烧，面部东莞婚姻调查取证，前躯干，后备躯干，左上肢，整体表面积7％，ⅱ度7％）。这是“严重的轻度烧伤”。

根据“企业员工伤亡和事故的分类标准”（GB6441-86）和“事故伤害损失的标记工作日”（GB/T15499-1995），上述三名受伤的受伤受伤符合严重的伤害标准。

（ii）事故造成的直接经济损失

事故造成的直接经济损失约为419.75亿元人民币。

4。现场调查，测试和评估意见

（i）现场调查

1。事故发生在Songjiang区Yezhang Road 501号的Minqiang工厂植物区，铝灰反应车间的东侧钢平台上方。

2。钢平台长6米，宽2.5米，地面约4米。在西侧是铝灰反应车间的墙壁，一个竹自动扶梯靠在东侧的边缘。

3。在钢平台的中间设置了一个高度约24米的地板烟囱，在底部的开口处可以看到一些黑炉灰。

4。铝灰反应车间内有3个反应堆，反应器内部有黑色液体。每个反应堆上方有一个排气口。三个排气端口聚集后，它们穿过墙壁穿过钢排气管，并连接到钢平台中间的烟囱。

5。排气管中间和烟囱上部的孔直径约为320毫米，开口留有钢法兰和塑料管连接末端（部分）。

6。大量的白色吸收塔零件碎片和一些工具（举起绳索，研磨设备，焊接设备等）散布在钢平台上方。

7。钢平台的边缘有一个风扇，其塑料连接管已被打破。

8。有零件，一些工具（焊接设备，手持式切割设备，胶带尺寸等），一些劳动力保护用品（硬头盔扣，工作鞋，工作手套等）以及钢平台下方地面上的一些血迹。

（ii）检查和标识意见

2017年5月31日，事故调查小组委托上海化学研究所测试中心检查和分析了在事故现场获得的原材料，例如碱液体，铝灰，并发布了一份测试报告：

1。生产过程分析

在Minqiang工厂生产氢氧化铝的过程大致分为以下步骤：

（1）在三个反应堆中加入碱液体，铝灰和水，以产生铝钠并产生氢。反应方程是：

2AL+2NAOH+2H2O = 2NAALO2+3H2↑

（2）添加硫酸铝以产生氢氧化铝（此步骤不在铝灰工作室中运行，并且不产生氢）。反应方程如下：

Al2（SO4）3+6naalo2+12 H2O = 8AL（OH）3↓+3 Na2（SO4）

生产所需的硫酸铝是从Minqiang工厂购买或使用浓硫酸自身制备的。

（3）从容器中取出生成的氢氧化铝泥浆，并在洗涤后，在低温和粉碎后洗涤，干燥，干燥后获得成品。

2。氢生产分析

在铝灰反应研讨会中产生铝酸钠的过程中，当碱液体与铝灰反应时，将产生氢。氢是一种极其易燃的无色，透明，无味的气体。它的爆炸极限为4.1％至74.2％（体积浓度）。当空气中的体积浓度到达该范围时，发生机械热和静电排放时会爆炸。

总而言之，在Minqiang工厂的铝灰反应车间产生铝酸钠的过程中，氢氧化钠（碱液体）与铝灰反应，以产生含有氢气的氢气，这些氢聚集在吸收塔中，并在安装了爆炸式爆炸式上，并达到了爆炸式限制。在安装吸收塔期间，中风公司的操作员产生的机械热和静电放电时，发生了爆炸。

5。事故原因

（i）直接原因

在生产过程中，氢氧化钠（碱液体）与铝灰反应产生含有氢气的易燃气体，该气体聚集在吸收塔中，并安装了排气管，达到了爆炸极限。在安装吸收塔期间，遇到中东公司的操作员产生的机械热和静电放电时，发生了爆炸。

（ii）间接原因

1。根据“化学生产部门特殊操作安全法”（GB30871-2014）的要求，Minqiang工厂未能确定操作过程中可能的危害和有害因素，并制定相应的安全措施；它没有按照“中华人民共和国的生产安全法”的要求协调和管理运营现场的安全工作，并迅速停止铝灰反应研讨会的生产活动，并向操作员提供安全和技术简介，以使操作过程中的危害和有害因素在运营过程中，导致含有燃料的氢气产生的材料，这些材料由燃料的杂货店产生了铝制的杂货，并在铝制杂货店中产生了铝制的杂货，并在铝制杂货店中产生了铝含量的杂货。管道形成爆炸性混合气体。

2。中央公司未能根据“化学生产部门特殊操作安全法”（GB30871-2014）的要求确定操作过程中可能的危害和有害因素，并制定相应的安全措施；它并不敦促现场人员实施公司“危险运营管理系统”的相关规定，并实施火灾操作批准系统，这导致了操作员在操作过程中产生的机械热和静电排放，并点燃了收集在吸收塔和排气管中的爆炸性混合气体。

6.关于事故责任的识别和处理的意见

（i）关于负责事故的人的确定和处理的意见

1。MinqiangFactory的法定代表Gu Taoliang。作为负责生产企业的主要人，他尚未履行生产安全方面的职责。 2017年5月3日，在安排中央公司的雇员到工厂安装吸收塔之前，他们没有根据“化学生产部队的特殊操作安全守则”（GB30871-2014）的要求确定操作过程中可能的危害和有害因素 事故。他们对事故负有直接管理责任。他的行为被怀疑犯罪，建议将其转移给司法当局根据法律处理。

2。ShongguiCompany的法定代表Shen Zhongguan。作为建筑公司负责的主要人，他尚未履行生产安全方面的职责。 2017年5月3日，在公司的员工被派出在Minqiang工厂安装吸收塔之前，他们没有根据“特殊化学生产部门的特殊操作安全法”（GB30871-2014）的要求确定操作过程中可能的危害和有害因素，并制定相应的安全措施；他们没有敦促公司的现场人员执行公司“危险运营系统”的相关规定，并实施火灾运营批准系统，并承担事故的直接管理责任。他的行为被怀疑犯罪，建议将其转移给司法当局根据法律处理。

3。党委员会副秘书，桑吉安格地区Yexie Town的市长Yu Yugen。作为Yexie镇生产安全的第一个人，他未能迅速指导基层安全监督人员发现公司日常管理中的漏洞，并承担了对事故的领导责任。建议市政安全监督部门与相关部门合作，根据相关法规提供任命和谈判。

（ii）责任确定和处理对事故负责的单位的意见

1。Minqiang工厂未根据“中华人民共和国生产安全法”的要求协调和管理运营现场的安全工作，并迅速停止了铝灰分反应研讨会的生产活动。对事故负责。建议根据法律对Songjiang地区安全监督局对其施加行政处罚。

2.中圭公司不敦促该公司的员工实施该部门“危险运营管理系统”的相关规定，并实施火灾运营批准系统。对事故负责。建议根据法律对Songjiang地区安全监督局对其施加行政处罚。

（iii）关于处理Yexie Town人民政府的意见

Yexie Town人民政府被指示对Songjiang地区政府进行深入检查。

相关负责的部门应将负责事故的人员和负责部门的人员报告给市政安全监督局的处理结果。

7。预防事故和纠正措施

（1）从一个例子中学习并深入了解事故的课程

相关企业应深入了解这次事故的教训，充分认识到事故发生的问题，并符合相关的政府法规和标准的要求，例如“上海生产事故调查和控制措施”（上海第91号订单）（91号订单）（第91号订单）（第91号订单）（“ 91号订单”（“ dift）的安全性，以及仔细研究的范围，并仔细地调查了（GB30871-201-2014）的安全性。 流动。严格执行设备检查和维护过程的安全措施，以避免发生类似事故的复发。

（2）根据法律和法规，并有效履行主要职责

相关企业必须遵守法律和法规，并有效履行法律委托生产安全的主要职责。从基本安全的角度来看，我们必须全面研究企业的现有规则和法规；加强生产过程中产生的废气的分析和监测；加强对各个级别和类型人员的安全教育和培训，并敦促员工严格遵守各种管理法规和操作程序。在为生产和运营项目的合同和合同操作过程中，相关企业必须根据法律和法规要求澄清其各自的安全生产管理职责；在运营地点实施安全生产工作的统一协调和管理；并及时处理网站上发现的各种问题，以确保操作现场的安全性和可控性。

（iii）加强监督并执行安全监督责任

Songjiang地区人民政府应进一步加强所有街道和城镇安全工作的指导，并敦促地方管理部门加强对该地区企业的安全监督和检查。我们必须组织并敦促相关的管理部门根据事故所学到的教训，严格监督和执行法律，并对生产安全中的各种非法和不规则行为进行打击。发现存在类似过程的企业，因为这次事故应立即停止其运营，敦促企业组织专家和技术人员，以全面审查运营过程，在生产过程中加强分析和测试，并在生产过程中恢复生产，同时确保安全。对于不符合安全生产条件的企业，应严格按照相关的法律和法规严格遵守生产暂停和纠正，关闭和禁令，以避免相似的事故再次出现。

上海Minqiang精美化学工厂的其他重大爆炸事故的调查团队

2017年6月28日