上海宏亮建设发展有限公司“5·6”机伤事故调查报告

2021年5月6日20时24分左右，上海宏亮建设发展有限公司正在位于阳江的绍兴城市轨道交通2号线一期工程（SXGD2-TJSG-03标段）施工现场斗门街东路。履带式起重机主机装运过程中发生机械伤害事故，造成1人死亡、2人受伤。

根据《生产安全事故报告和调查处理规定》（国务院令第493号）规定和越城区人民政府授权，2021年5月17日，区应急管理局牵头会同区公安局、区建设交通局、区总工会、斗门街道办事处等区级部门和单位还邀请市建设局联合成立事故调查组，全面开展事故调查处理。

事故调查组按照“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”和“四不漏”的原则，通过——现场检查、调查取证信息审查和综合分析，确定事故原因。事故性质和责任，并向事故责任单位和责任人提出处理意见、预防措施和整改建议。现将调查情况通报如下：

一、项目及相关单位及设备基本情况

（一）事发地点概况

绍兴市城市轨道交通2号线一期工程（SXGD2-TJSG-03标段）（以下简称“轨道交通2号线工程”）位于绍兴市越城区。 2号线一期工程初步设计《批复》（浙发改设计[2019]99号）同意施工，并于2020年4月22日发布施工招标公告，6月发布中标通知书2020年12月17日，确定中铁十二局为中标单位。建设合同于2020年7月签订。该项目分为中兴大道站主体、炮中路站主体、中兴路至后树路段、中兴路至后树路段四个建设标段。炮中路。其中，中兴大道站主体、炮中路站主体已于2020年8月10日竣工，市建设局颁发了该建设项目施工许可证，并已开工建设。但中兴路至后树路段、中兴路至炮中路段尚未取得施工许可证，也未开工。事件发生在中兴大道站一带。

该项目合同价64719.4281万元。采用施工总承包模式。建设单位为绍兴轨道交通集团有限公司（以下简称“轨道交通公司”），施工总承包商为中铁十二局集团有限公司（以下简称“中铁”）十二局”）、监理表 所在地为浙江江南工程管理有限公司（以下简称“江南公司”），设计单位为中国电建集团华东勘察设计院有限公司（以下简称“江南公司”）提到勘察单位为浙江华东建设工程有限公司（以下简称“华东公司”），中兴大道站地面连接墙专业分包单位为。建机建设集团有限公司（以下简称“建机公司”）东莞调查取证侦探-上海宏亮建设发展有限公司“5·6”机伤事故调查报告，起重机械租赁、安装单位为上海宏亮建设发展有限公司（以下简称“宏亮公司”） 。

（二）相关单位基本情况

1.轨道交通公司。注册地址位于浙江省绍兴市越城区越西路833号14楼。法定代表人为赵定国。成立于2015年8月24日，统一社会信用代码为：949519F。经营范围为轨道交通项目投资、建设、经营（（具有特许经营权）、管理、技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让等。该项目业主代表为杨晓军。

2.中铁十二局。注册地址为太原市万柏林区西矿街130号。法定代表人为李天生。成立于1986年5月12日，统一社会信用代码为：9711840。经营范围包括铁路、房屋建筑、公路、水利水电、港口及各类建筑施工总承包、工程总承包及项目管理服务。水道、市政公用、园林绿化等工程。具有铁路、公路、房屋建筑、市政工程施工总承包特级资质。该项目的项目经理为付泰鑫。

3、建筑公司。注册地址位于宜兴市周铁镇下苏街。法定代表人为沉国钦。成立于1996年9月24日，统一社会信用代码为：922862K。经营范围为按一级资质从事地基及基础工程专业承包业务；从事特种专业工程（冷冻法加固土方工程）专业承包业务；具有土石方工程专业承包壹级资质。具有建筑工程施工总承包二级资质和基础工程专业承包一级资质。项目现场负责人是裴学政。

4、宏亮公司。注册地址为上海市松江区乐都路358号502室。法定代表人为王志堂。成立于2013年6月3日，统一社会信用代码为：9790713。经营范围为起重设备安装施工工程专业施工、机械设备租赁（不得从事融资租赁）、安装、人工装卸以及卸货服务、物流服务等。项目现场负责人为万广东。

5、江南公司。注册地址位于浙江省杭州市求是路8号公园大厦北楼11楼。法定代表人为钱持金。成立于2000年6月12日，统一社会信用代码为：98517XG。经营范围为一般项目：工程管理。服务；招标代理服务；政府采购代理服务；采购代理服务等。拥有房屋建筑工程监理甲级资质。项目总监为李亚明。

二、人员伤亡和直接经济损失

（一）死者基本情况

潘成峰，身份证号32072319*****5076，26岁，江苏省灌云县人，履带式起重机司机，宏亮公司员工。

（二）直接经济损失

事故造成善后、财产等直接经济损失合计约190万元。

三、事故及救援情况

由于事故现场无视频监控，事故调查组结合询问笔录和现场勘察，对事故情况描述如下：

越城区应急管理局于2021年5月11日上午9:00收到宏亮公司《关于150吨履带吊汽车伤人事故的指导意见》，反映2021年5月6日20:00左右，公司在轨道交通二号线中兴大道站装载150T履带式起重机主机时该线路工程发生事故，造成三人受伤。重伤者潘成峰因伤势过重，抢救无效不幸身亡。接到情况报告后，区应急管理局立即组织人员赶赴事故现场调查核实事故情况。斗门街道办事处联合调查事故现场，保护现场，要求相关单位立即停止施工。相关信息如下：造成事故的150T履带式起重机主要用于中兴大道车站地面连接墙施工过程中吊装相关构件。该设备于2021年1月30日送审，4月26日施工完成，至今一直停放在工地。 5月6日，宏亮公司准备将履带吊运离现场进行清洁，并在白天对履带吊进行拆卸，拆卸下来的零部件堆放在现场。 5月6日18时左右，宏亮公司开始对履带起重机部件进行装车运输。田龙负责现场，组织潘乘风、田奎奎、刘鹏举装车。同时，他们在“云满满”平台上租了一辆卡车。 5辆平板车用于运输。截至20时许，三辆整车零部件已运出，现场尚有一台履带吊主机和一条履带。此时，履带起重机主机已顺利落至平板车上，人字架已做好回收运输的准备。在回收人字架的过程中，几人发现人字架无法回收到底，潘乘风、田奎奎、刘鹏举爬上人字架，查看是否被其他物体卡住。发现没有其他物体后，他们准备下去。 。 20时24分左右，人字架突然倒下，将潘乘风等三人困在下面。现场群众立即组织机械、设备和人员对被困人员进行救援。 20时25分左右东莞婚姻调查的费用，平板车司机拨打120紧急热线求助。 20时40分左右，伤者被救护车送往绍兴市人民医院救治。 5月7日中午12点左右，重伤员潘成峰经抢救无效在医院死亡。

4.事故现场调查

1、事发地点为中兴大道站东门内、浙江威尔福纸业有限公司南门附近（详见附件2）；

2、涉案150T履带式起重机制造单位为徐州工程机械集团有限公司，权属单位为上海宏亮建设发展有限公司，型号规格为QUY150调查有限公司，出厂编号为2013010 ，出厂日期为2013年9月21日，最大重量150t。该设备于2014年12月4日在上海市建筑安全协会注册，并于2021年1月28日、2月7日、4月20日在绍兴市建设工程质量安全管理中心办理安装通知和使用。 注册及拆除通知程序。最近一次检验日期为2021年1月29日，检验合格报告由浙江省建筑工程质量检验站有限公司出具，报告编号为SB2021-C0263，有效期一年（详见附件3）。

五、事故原因分析

(一)直接原因

调查组根据现场勘察、查阅台账、询问相关人员笔录等，对事故原因进行分析论证，得出事故直接原因是：潘成峰安全意识淡薄。 ，没有意识到履带起重机的梁架处于不稳定状态，贸然进入危险区域查看情况后，最终因横梁突然坠落而被压死。

（二）间接原因

1、现场管理不到位。宏亮公司未对装运人员进行安全简报，现场管理不规范，未组织工人排查现场不安全因素，未及时发现生产安全事故隐患。建机公司对宏亮公司安全管理不力，在履带吊装运过程中未安排人员进行现场管理指导。中铁十二局没有有效发挥对施工现场的统一管理和协调作用。

2、安全监管不到位。江南公司对现场安全生产缺乏有效监管，未能及时督促施工单位加强现场安全管理，未能及时发现和制止相关单位的不安全作业行为。

六、事故性质的认定

经事故调查组调查，认定这是一起因安全管理不到位引发的一般生产安全事故，事故类别为机械伤。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议免责人员

潘成峰，履带式起重机司机。他安全意识淡薄，贸然进入危险区域查看情况。他对这起事故负有直接责任。由于他在事故中死亡，建议免除其责任。

（二）宏亮公司及该事项负责人的意见

1、宏亮公司。未能切实履行公司安全生产主体责任。未组织工人排查现场不安全因素，未及时发现生产安全事故隐患。他对事故的发生负有主要责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定处理[1]。

2、王志堂，法定代表人。未有效履行企业主要负责人安全生产责任的。其未能有效管理公司安全生产工作，对事故负有领导责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条【二】的规定处理。

（三）建集公司的处理意见

建筑公司。宏亮公司安全管理不到位。履带式起重机装运过程中，未安排人员进行现场管理指导，该公司对事故负有责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十八条【三】的规定处理。

（四）中铁十二局相关人员意见

付泰鑫，项目经理。其未能有效履行项目负责人的安全生产职责，未能有效发挥施工现场的统一管理和协调作用，对事故负有责任。责成中铁十二局按照公司规章制度进行内部处理，并在收到事故报告批准后1个月内将处理结果报越城区应急管理局备案。

（五）对江南公司及其责任人的处理意见

1.江南公司。未有效履行监管单位安全生产管理职责的。施工现场安全监管不到位，事故他负有责任。建议越城区应急管理局按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条【四】的规定处理。

2、李亚明，项目总监。未有效履行总监理工程师安全生产职责的。施工现场安全监管不到位，事故他负有责任。责成江南公司按照公司规章制度进行内部处理，并在收到事故报告批准后1个月内将处理结果报越城区应急管理局备案。

（六）轨道交通公司相关人员意见的处理

按管理权限移送相关单位处理。

（七）市质量安全中心相关人员的意见

按管理权限移送相关单位处理。

八、预防措施及建议

一、切实压实企业主体责任。中铁十二局、建机公司、红梁公司要加强安全教育培训，加大对施工人员的安全管理和施工现场的安全检查力度，加大对违法作业的处罚力度，及时发现和消除安全隐患。确保施工安全。江南公司要加强施工单位安全管理。要加大施工现场隐患排查力度，及时发现安全隐患并督促施工单位落实整改。建设单位拒不改正的，应当及时报告主管部门。

2.严格落实行业监管责任。建设主管部门要及时报告事故情况，认真吸取事故教训，举一反三，加强工程安全监管。及时开展安全专项检查，有效消除各类事故隐患。

3、加强安全生产协调联动。镇、街道、区相关行业部门要以此次事故为鉴，举一反三，加大安全生产检查力度，对越城区非区管项目加强与相关行业主管部门的协调联动行政区。要严格落实“绍兴市安委办[2020]57号”通知要求，加强对市级以上企业及设立分支机构、子公司的监督检查和指导，督促企业落实主体责任建立健全安全生产管理制度，加强安全生产基础设施建设，开展隐患排查治理，及时整改隐患，有效预防和遏制各类事故。

上海宏亮建设发展有限公司“5·6”机械伤事故调查组

2021 年 8 月 3 日

[1]。 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生安全生产事故，除要求有责任的生产经营单位依法承担相应的赔偿等责任外，安全监督管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款强加的。 （二）发生重大事故的，处50万元以上100万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处100万元以上500万元以下罚款； （四）发生特别严重事故的，处500万元以上1000万元以下罚款；情节特别严重的，处1000万元以上2000万元以下罚款。

[2]。 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：生产经营单位主要负责人不履行本法规定的安全生产管理职责，造成安全生产事故的，责令停业整顿。安全监督管理部门按照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款； （二）发生重大事故的，处上一年年收入40%的罚款； （三）发生重大事故的，处上一年度年收入百分之十的罚款；收入60%的罚款； （四）发生特别严重事故的，处上一年年收入80%的罚款。

[3]。 《中华人民共和国安全生产法》第九十八条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处十万元以下罚款;逾期不改正的，责令停产停业整顿。并处十万元以下罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二十万元以上二十万元以下的罚款。有下列行为之一的，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任： （一）未建立专门的安全管理制度，生产、经营、运输、储存、使用危险货物或者处置废弃危险货物的；采取可靠的安全措施； （二）未对重大危险源进行登记备案，或者未进行评估和监测，或者未制定应急预案的； （三）进行国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的爆破、吊装等危险作业，未安排专人进行现场安全管理的； （四）未建立事故隐患排查治理制度的。

[4]。 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并责令停业整顿：可能会被罚款人民币10,000元。对主要负责人及其他有关人员处以三万元以上三万元以下罚款： （一）违反操作规程、安全规定的管理规定； （二）违反规定或者命令职工违反规定的； （三）未制止职工违法经营活动的； （四）超过批准的生产能力、强度或者能力进行生产的； （五）查封、扣押设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的； （六）故意提供虚假信息或者隐瞒事故隐患等安全问题的； （七）拒不执行安全监督管理部门依法下达的安全监督检查指令的。