2019年10月23日16时10分左右，山东君辉建设集团有限公司（以下简称君辉公司）拆除大连热电有限责任公司北海热电厂1号脱硫塔紧固件.（以下简称热电公司）。在搭钢管脚手架（以下简称脚手架）时，一名工人从约30米外的脚手架上坠落，经120名医护人员现场检查确认死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产事故报告和调查处理规定》（国务院令第493号）等法律法规东莞私人调查取证-山东君汇建设集团有限公司“10·23”一般高空坠落事故调查报告，大连市人民政府设立市应急局、市总工会、市纪委、市公安局组成的“10·23”事故调查组对事故展开调查，并聘请专家参与调查事故调查。事故调查组还对企业责任落实情况、应急处置等情况调查。通过现场勘察、调查取证尸检、专家技术分析报告等综合分析，查明事故发生原因、死亡人数和经济损失，确定事故性质和责任。事故发生后，提出了相关责任单位和责任。根据个人处理建议和事故预防措施，本次事故直接经济损失102万余元。现将事故调查报告如下：

一、事故涉及单位、设备和人员基本情况

（一）单位基本情况

1、君辉公司：2019年8月21日（三证合一）取得肥城市市场监督管理局颁发的《营业执照》；法定代表人：李俊英；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营期限：2004年9月6日至2024年9月5日；经营范围：压力容器设计、制造、安装、销售；锅炉安装、改造、维护；住房建设项目；电力项目；模板和脚手架工程；防腐、保温工程；建筑安装劳务分包（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）等。《建筑业企业资质证书》编号：D237063660，有效期至2021年3月9日。 《安全生产许可证》编号：（鲁）JZ安旭证[2005]090095-01，有效期至2020年5月29日。

2、山东三达华特环保工程有限公司（以下简称三达华特公司）于2015年6月11日取得山东省工商行政管理局颁发的《营业执照》（三证合一）；法定代表人：姚广平；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资企业）；营业期限：2002年12月27日至长期；经营范围：烟气治理工程、市政公用工程（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。 《建筑业企业资质证书》编号：D237088982，有效期至2021年4月7日。《安全生产许可证》编号：（鲁）JZ安许可证字[2015]010551，有效期至2021年3月1日。

3、热电公司：2016年7月1日（三证合一）取得大连市工商行政管理局颁发的《营业执照》；法定代表人：邵阳；类型：有限公司；营业期限：1993年9月1日日至长期；经营范围：集中供热、热电联产、供热工程设计、安装、维护等（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展）。

4、北京星电国际工程管理有限公司（以下简称星电监理公司）：2018年11月29日（三证合一）取得北京市市政管理局海淀分局颁发的《营业执照》工商；法定代表人：张铁明；类型，有限责任公司（法人独资））；营业时间：2011年5月19日至2031年5月18日；业务范围：工程项目管理；工程监理等（企业依法自主选择经营项目并开展经营活动；依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展相关经营活动）。 《工程监理资质证书》编号：E111000809；有效期至 2023 年 4 月 20 日。

（二）项目基本概况

根据《大连市打赢蓝天保卫战三年行动计划（2018-2020年）》（大政发[2018]41号）附件2要求，火电公司北海热电厂必须完成4×220t/h锅炉脱硫除尘超低排放改造任务。 2018年8月，火电公司下发《关于印发2018年第二批固定资产投资项目计划的通知》（热电办〔2018〕62号），批准脱硫一体化超低排放改造项目。北海热电厂除尘。该项目于2019年4月正式开工建设。

（三）人员基本情况

10月23日，俊辉公司临时聘用的架工殷利斌（已故）未签订劳动合同。

（四）合同签订情况

1、2019年4月11日，三达华特公司中标热电公司北海热电厂（以下简称北海电厂项目）4×220t/h锅炉脱硫除尘超低排放改造项目）； 2019年4月30日，双方与热电公司北海热电厂4×220t/h锅炉脱硫除尘超低排放改造工程总承包合同签订； 2019年5月7日，双方签订了火电公司北海热电厂4×220t/h锅炉脱硫除尘超低排放改造项目工程安全外包合同协议。

2、2019年5月18日，热电公司与兴电监理公司签订北海热电厂4×220t/h锅炉脱硫除尘超低排放改造工程建设工程监理合同； 2019年8月28日，双方签署《工程建设项目监理安全、环境管理协议》。

3、2019年5月17日，三达华特公司与君辉公司签订北海热电厂4×220t/h锅炉脱硫除尘超低排放改造工程施工安装工程合同及安全施工协议。

2.事故发生、救援及善后处理

（一）事故是如何发生的

2019年10月22日16时左右，俊辉公司施工班组长（项目部总工程师）李斌让俊辉公司采购员韩兵找6名脚手架工，准备拆除10月23日，一号脱硫塔脚手架施工，韩冰电话联系乔新丽、张丽杰，让他们找六名脚手架去一号脱硫塔施工现场。 10月23日6时30分北海电厂工程。10月23日6时30分左右，乔新立、张金龙、殷利斌、崔金柱、范学斌、王金泽（六人均未获得特工）架工人员资格证或签订劳动合同）到达施工现场。由于1号脱硫塔正在进行保温工作调查有限公司，李斌安排他们清理桥板和架管。 12时30分左右，李斌组织乔新丽等6名未取得脚手架特种作业资格证的人员前往1号脱硫塔顶部，准备拆除脚手架。 13时20分左右，脚手架开始拆除。张金龙在脱硫塔顶部东侧。 ，王金泽在西侧，崔金柱在北侧，范学斌在烟道顶部北侧，开始拆除脚手架，乔立新正在堆放拆除的桥板和架子脱硫塔西南侧30米高处有管道，尹利宾在烟道西南侧30米高处。将拆下的桥板和架管放在上面。 16时10分左右，三层脚手架（每层约1.8米）已被拆除。当崔金柱拆下脱硫塔东北侧的架子管，将其放置在脱硫塔与烟道之间1米多的缝隙中时，看到尹利斌已经从0.5米高的地方摔了下来——烟道西南侧料堆高（距地面约30米），喊“有人倒下”。 “下去。”崔金柱、王金泽等人陆续从脱硫塔下降到地面。他们看到尹利斌仰面躺在1号脱硫塔西南侧，头朝东，脚朝西。安全帽距离尹立斌头部东侧约3米处。身上还系着安全带（安全带没有损坏），双鞋不见了，头下有大量血迹。

（二）事故救援情况

事发后，君辉公司项目电气专员严永健接到报告后赶赴事故现场，并拨打了120急救电话。 16时30分左右，120救护车到达现场。经医生检查，确认尹利斌已死亡。 17时16分，俊辉公司项目负责人马永胜通过电话向市应急局应急指挥中心汇报了事故情况。

（三）事故后果

事故发生后，俊辉公司与死者家属签订了赔偿协议，赔偿工作已完成。

三、事故原因及性质

经过现场检查、调查取证、尸检、专家技术分析以及相关材料审查，事故调查组认定该事故为一般生产安全事故。

(一)直接原因

1、尹利斌站在距地面30m高的脚手架上，横杆已拆除，堆放钢管、桥板，未取得脚手架工特种作业资格证书，未按要求佩戴安全带、安全帽。导致跌倒。

2、根据《扣件钢管脚手架施工安全技术规范》（JGJ130-2001）和《关于印发施工特种作业人员管理规定的通知》（建制[2008]75号），安装脚手架拆除作业人员必须持证上岗。君辉公司违反规定，组织未取得脚手架工特种作业资格证书的人员拆除脚手架。

（二）间接原因

1、君辉公司违规组织经营。未向总承包、监理公司报送脚手架拆除施工方案，未经总承包、监理公司批准，组织未取得脚手架工特种作业资格证书的人员拆除脚手架作业的；未对拆除脚手架的工人进行安全教育、培训和技术讲解；未检查安全带、安全帽的佩戴情况。

2、君辉公司未依法建立安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程；未制定并实施安全生产教育培训计划。

四、事故责任单位及相关责任人员的处理建议

（一）事故责任单位的处理建议

君辉公司未依法建立安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程；未制定并实施安全生产教育培训计划的；违规组织作业，未向总承包公司、监理公司报送脚手架拆除施工方案，未报总承包公司、监理公司批准，组织未经批准的人员拆除脚手架作业。取得脚手架工特种作业资格证书；作业前未对拆除脚手架人员进行安全教育培训和技术交底东莞外遇取证公司，未检查安全带、安全帽的佩戴情况。要有责任感。建议市应急局依法对君辉公司给予行政处罚。

（二）未追究责任的人员

俊辉公司聘用的临时脚手架工殷利斌未取得脚手架工特种作业资格证，未按要求佩戴安全带、安全帽。他站在距地面30m高的脚手架上，横杆已被拆除，正在进行钢管作业。 ，桥面堆垛作业，因为他在事故中死亡，他不会被追究责任。

（三）拟追究刑事责任的人员

俊辉公司施工班组长（项目部总工程师）李斌安排尹立斌等6名未取得脚手架工特种作业资格证的人员拆除脚手架。他对这起事故负有主要责任。建议追究其刑事责任。

（四）建议对相关人员给予经济处罚

公司安全生产第一责任人君辉公司董事长（法定代表人）李俊英未依法建立安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程；未制定并实施安全生产教育培训计划的；北海发电厂自项目开工以来，公司未对项目的生产、质量、安全等工作进行监督检查，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有领导责任。建议市应急局依法对李俊英给予行政处罚。

（五）建议公司对事故责任人员进行处理

俊辉公司电厂项目负责人马永胜未检查拆除脚手架工人的特种作业资格证和劳动防护用品佩戴情况。他没有妥善管理好施工现场的安全，对事故负有责任。

根据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发[2007]29号）第二十九条第二款规定，“对事故单位负责人的行政处分”其他责任人员由事故发生单位确定或者有关主管部门执行”规定，建议君辉公司对相关责任人员按照规定进行处理或处罚。按照公司相关规定，并在收到事故案件批准结案后45日内将处理和处罚情况报告市应急局。

五、预防事故措施建议

1、要依法建立健全安全生产责任制度和安全生产规章制度，加强从业人员的安全生产培训和教育，规范从业人员的安全生产行为，提高技术水平和安全生产水平。提高认识，杜绝盲目施工和“三违”发生，大家必须按规定进行管理和施工作业，确保安全生产。

2、全面落实企业安全生产主体责任。要建立层层安全生产责任制度，落实到人。建立健全安全生产技术管理制度并监督其在施工现场的实施。特别是要实行企业领导、项目负责人现场指导制度，确保施工现场安全生产组织协调到位，安全生产管理制度落实到位；

3、加强施工现场管理，严格按照规范编制施工组织设计和各项施工方案，并在作业前讲解施工方案和安全技术措施。加强安全监督检查，要求和监督施工人员严格按照施工组织设计和施工方案进行。项目管理人员、安全员和特种作业人员必须持证上岗，加强脚手架搭设、拆除施工作业的安全管理，杜绝类似事故发生。

山东君汇建设集团有限公司

“10·23”普通坠落事故调查组

2020 年 8 月 31 日