2020年2月25日20时30分左右，江苏嘉硕电梯部件有限公司污水处理车间压滤机维修调试过程中发生机械伤人事故，造成1人死亡。此次事故直接经济损失约121.8万元（不含行政处罚）。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产事故报告和调查规定》等有关法律法规的规定，经丹阳市政府授权，新应急管理小组于2020年2月26日成立，由市应急管理局局长任组长。市应急管理局、公安局、总工会等部门组成的江苏嘉硕电梯配件有限公司“2·25”机械伤害事故调查组，邀请市应急管理局代表纪委参加事故调查。

事故调查组通过现场检查、调查取证综合分析，最终查清了事故发生的原因、直接和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，确定了事故性质和责任，并提出了处理建议。预案对相关责任人员和责任单位提出了处理建议，提出了事故预防和隐患整改措施建议。报告如下：

一、基本情况

（一）事故基本情况

事故发生时间：2020年2月25日20时30分左右

事故地点：江苏嘉硕电梯部件有限公司污水处理车间。

事故类别：机械伤害

直接经济损失：约121.8万元（不含行政处罚）

（二）事故单位基本情况

名称：江苏嘉硕电梯部件有限公司（以下简称嘉硕电梯公司）

类型：有限责任公司

居住地：丹阳市道树镇环镇西路

法定代表人：吉**

注册资本：2000万元

成立日期：2018年6月4日

经营范围：电梯、自动扶梯装饰及配件、机械配件、电器配件制造加工，自营和代理各类货物及技术的进出口业务。 （依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故调查情况

（一）事故是如何发生的

2020年2月25日19时30分左右，嘉硕电梯公司污水处理车间员工陈**等人在作业过程中发现车间北侧一台压滤机出现故障。陈**去装备部一探究竟。维修工潘**过来查看。潘某检查后发现，油管破裂，导致压力不足，压滤机无法正常工作。更换新油管后东莞婚外恋调查取证，潘**打开压力表调节压力。 20时30分左右，潘某正在调节压力时，压滤机突然爆裂解体。潘仰面倒在地上。

（二）事故处理情况

事故发生后，嘉硕电梯公司迅速组织人员救援，并拨打了120急救电话。 120救护车赶到后，确定潘**已经死亡。接到事故报告后，丹阳市应急管理局、公安局、道树镇政府立即赶赴事故现场，开展应急处置工作。

（三）事故现场勘察

事故现场位于嘉硕电梯公司污水处理车间。车间拥有Nodun板框压滤机两台。生产厂家为浙江诺顿过滤机械有限公司。北方某压滤机铭牌上标注的型号为MPa，液压工作压力≤20MPa。压滤机已被拆除，液压泵站解体，被拆机表面腐蚀严重，砖机设备底座解体损坏，压滤机两主梁及止推板连接在一起，分散在安装基地的西侧。安装底座东侧约4米处，液压缸总成与油缸底座分离，与压滤机安装底座分离。液压缸总成位于安装底座东侧约8米处，液压缸与活塞杆分离。活塞杆与压缩板分离。压缩板距安装基地东侧约20米。连接活塞杆和压盘的安装板位于压盘上。安装板断面可见四个均匀分布的螺栓段调查有限公司，安装板呈平面。液压泵站轴向柱塞泵铭牌上型号为MCY14-18，压力31.5MPa，转速1500r/min，生产厂家为启东市红力高压油泵厂。 （现场拍摄照片存档）

三、事故原因及性质

(1)直接原因分析：

1、压滤机缸内压力过高，导致液压缸活塞杆组件爆裂，造成设备解体。

2、潘**违反《压滤机操作、维护和修理规定》，工作时面朝主机缸侧面。

(2)间接原因：

1、压滤机安装不到位东莞本地出轨调查取证-江苏嘉硕电梯部件有限公司“2·25”机械伤事故调查报告，工作位置与设备不齐平，压滤机缺乏维护，导致压滤机表面腐蚀严重，影响电气设备和液压设备的正常运行，并造成安全隐患。

2、嘉硕电梯公司隐患排查治理不到位，未采取技术和管理措施及时发现和消除压滤机事故隐患。

（三）事故性质

经事故调查组调查，认定江苏嘉硕电梯部件有限公司“2·25”机械伤人事故为生产安全事故。

四、事故责任人员和单位处理建议

（一）相关责任人处理建议

1、潘**违反《压滤机操作、维护和修理规定》，工作时面朝主机缸侧面。他对这起事故负有直接责任。既然潘**已经死了，就不再追究他的责任。

2、嘉硕电梯公司法定代表人、中共党员季**未对本单位安全生产工作进行监督检查，未及时消除生产安全事故隐患。他对事故的发生负有领导责任。建议纪检监察机构依法追究事故责任。将按照规定给予党纪处分，建议市应急管理局依法给予行政处罚。

（二）有关单位处理建议

嘉硕电梯公司压滤机安装维护不到位；隐患排查治理不到位，事故隐患没有及时发现和消除。他们对事故的发生负有责任。建议市应急管理局依法对嘉硕电梯公司采取法律行动。给予行政处罚。

（三）与领土政府打交道的建议

建议丹阳市政府向道树镇政府通报批评，并责成道树镇政府对丹阳市政府进行深入检查。

五、事故预防措施建议

嘉硕电梯公司要认真吸取“2·25”事故教训，举一反三做好安全生产工作，加强对员工安全生产教育培训，督促员工严格执行单位安全生产规章制度。生产规章制度。在安全操作规程方面，要严格执行生产安全事故隐患排查管理制度，认真排查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，防止此类安全生产事故再次发生。

道树镇政府要汲取事故教训，举一反三，加强对当地企业的安全生产检查，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝安全生产事故发生。